ترامب وهاريس: اختلافات جذرية في خطط خفض تكاليف الأدوية، الإجهاض، وأوباماكير!
الرئيس دونالد ترامب يتحدث إلى الصحافة خارج البيت الأبيض في 19 يوليو 2019، بينما تتحدث المرشحة الديمقراطية للرئاسة ونائبة الرئيس الأمريكي كامالا هاريس بمناسبة الذكرى السنوية الأولى لهجمات حماس على إسرائيل في 7 أكتوبر، في مقر إقامة نائب الرئيس بمراصد البحرية الأمريكية في واشنطن، 7 أكتوبر 2024.
تكاليف الأدوية الموصوفة. حقوق الإجهاض. مستقبل قانون أوباماكير.
الانتخابات الرئاسية التي تقترب بسرعة بين نائبة الرئيس كامالا هاريس والرئيس السابق دونالد ترامب قد تؤدي إلى مجموعة واسعة من النتائج للمرضى بشأن هذه القضايا وغيرها ضمن نظام الصحة الأمريكي الواسع.
كلا المرشحين يعدان بجعل الرعاية الصحية أكثر affordability في الولايات المتحدة، التي تعتبر استثناءً بين الدول المتقدمة بسبب إنفاقها العالي على الرعاية الصحية، ونتائج المرضى الأسوأ والعوائق أمام الوصول. لكن يبدو أن لدى المرشحين نهجين مختلفين لتحقيق ذلك إذا تم انتخابهما.
لم يطرح المرشحان بعد مقترحات مفصلة حول سياسة الصحة، والتي تحتل مرتبة أقل قليلاً من قضايا أخرى تشغل بال الناخبين مثل الاقتصاد. ولكن سجل كل مرشح يوفر لمحة عما يمكن أن تبدو عليه تكاليف الأدوية والرعاية الصحية وحقوق الإنجاب خلال السنوات القادمة.
قال درو ألتمن، الرئيس التنفيذي ورئيس منظمة KFF لأبحاث سياسة الصحة: “ستحاول إدارة ترامب تقليص الإنفاق الفيدرالي على الصحة لتمويل تخفيضات الضرائب وتقليل دور الحكومة الفيدرالية في مجال الصحة”. وأضاف أن إدارة هاريس “ستبني على البرامج الحالية مع زيادة الإنفاق الفيدرالي لجعل الرعاية الصحية أكثر affordability للناس”.
لن يكون من السهل لأي إدارة إجراء تغييرات جذرية: تمتلك الولايات المتحدة نظام رعاية صحية معقد ومتجذر يتضمن الأطباء وشركات التأمين ومصنعي الأدوية وغيرهم من الوسطاء، مما يكلف البلاد أكثر من 4 تريليون دولار سنويًا. أي إصلاح لنظام الرعاية الصحية الأمريكي سيعتمد أيضًا على الحزب الذي يسيطر على الكونغرس وعلى السياسات التي يمررها المشرعون المحليون.
على الرغم من إنفاق المزيد على الرعاية الصحية مقارنة بأي دولة ذات دخل مرتفع أخرى، إلا أن الولايات المتحدة لديها أدنى متوسط عمر متوقع عند الولادة وأعلى معدل للأشخاص الذين يعانون من أمراض مزمنة متعددة وأعلى معدل وفيات للأمهات والرضع بين تلك الدول وفقًا لتقرير عام 2023 الذي نشرته مؤسسة كومنولث المستقلة للأبحاث.
يقول حوالي نصف البالغين الأمريكيين إنه يصعب عليهم تحمل تكاليف الرعاية الصحية، مما قد يدفع بعض المرضى إلى الديون أو يؤدي بهم إلى تأجيل الحصول على رعاية ضرورية وفقًا لاستطلاع أجري في مايو بواسطة KFF.
إليك كيف تختلف هاريس وترامب في نهجيهما تجاه القضايا الرئيسية المتعلقة بالرعاية الصحية:
تكاليف الأدوية الموصوفة
كلا المرشحين تعهدا بخفض تكاليف الأدوية الموصوفة في الولايات المتحدة حيث يكافح العديد من الأمريكيين لتحمل تكلفة العلاجات. تكاليف الأدوية الوطنية هي تقريباً ثلاثة أضعاف تلك الموجودة في دول أخرى وفقًا لشركة RAND غير الربحية للأبحاث.
يقول حوالي واحد من كل خمسة بالغين إنهم لم يقوموا بملء وصفة طبية خلال العام الماضي بسبب التكلفة بينما يقول حوالي واحد من كل عشرة إنهم قاموا بتقليل الجرعات أو تخطي الجرعات وفقًا لاستطلاع KFF لشهر مارس.
تظهر جهود ترامب للحدّ من أسعار الأدوية إما أنها مؤقتة أو ليست فعالة بشكل فوري حسب بعض خبراء سياسة الصحة. وعلى الحملة الانتخابية قدم الرئيس السابق أيضًا تفاصيل قليلة حول خططه لخفض هذه التكاليف.
بعض مقترحات هاريس ليست مكتملة تمامًا ولكن إذا تم انتخابها يمكنها البناء على جهود إدارة بايدن لتوفير المزيد للمرضى كما قال الخبراء.
تخطط هاريس لتوسيع بعض أحكام قانون خفض التضخم للرئيس جو بايدن والذي يهدف جزء منه إلى خفض تكاليف الرعاية الصحية لكبار السن المسجلين في برنامج ميديكير. وفي عام 2022 صوتت لصالح كسر التعادل لإقرار التشريع.
تقول حملة هاريس إنها تنوي تمديد حكمتين لجميع الأمريكيين وليس فقط لكبار السن المسجلين بميديكير: حد قدره 35 دولار شهرياً لتكاليف الإنسولين وحد أقصى قدره 2000 دولار سنويًا لإنفاق الدواء خارج الجيب.
كما تخطط لتوسيع وتسريع وتيرة مفاوضات أسعار أدوية ميديكير مع الشركات المصنعة لتغطية المزيد من الأدوية باهظة الثمن. وقد واجهت السياسة التاريخية التي تم تمريرها كجزءٍ منها مقاومة شديدة من صناعة pharmaceuticals حيث تحدّت بعض الشركات دستوريتها أمام المحكمة.
لم يشِر ترامب بعد لما ينوي القيام به بشأن أحكام IRA (قانون خفض التضخم).
كان العديد ممن ينتمون للحزب الجمهوري منتقدون صريحون لمفاوضات تسعير الدواء زاعمين أنها تضر بالابتكار وستؤدي إلى عدد أقلٍّ مِن العلاجات كما قالت الدكتورة ماريانا سوكال وهي أستاذة سياسة صحة بمدرسة بلومبرغ للصحة العامة بجامعة جونز هوبكنز. وقد قدم ترامب حجة مشابهة عندما عارض مشروع قانون ديمقراطي منفصل يسمح لميديكير بالتفاوض بشأن أسعار الأدوات الطبية.
ومع ذلك قالت سوكال إنه لن تكون هناك الكثير مِن الخيارات لإدارة ترامب للتخلص أو تقليص القانون دون تغييرٍ مِن الكونغرس.
أضافت سوكال أنه “لم تتحقق” الكثير مِن جهود ترامب لخفض أسعار الأدوية خلال فترة رئاسته.
في عام 2020 وقع أمر تنفيذياً لضمان عدم دفع ميديكير أكثر مما تدفعه دول متقدمة مختارة مقابل العقاقير لكن الإدارة الحالية قامت بإلغاء تلك السياسة بعد حكم قضائي منع تنفيذها.
قالت حملة ترامب هذا الشهر إنه لن يحاول تجديد الخطة إذا أعيد انتخابه.”أصدرت إدارة بايدن قاعدة لتسهيل استيراد الأدوية الموصوفة من كندا، حيث أسعار الأدوية تمثل 44% من تلك الموجودة في الولايات المتحدة. لكن الأمر استغرق سنوات حتى تكتسب هذه الخطوة زخمًا. وافقت إدارة بايدن فقط في يناير على خطة فلوريدا لاستيراد بعض العلاجات الموصوفة من كندا.
كما وضع ترامب حدًا قدره 35 دولارًا شهريًا لبعض منتجات الإنسولين لكبار السن من خلال برنامج مؤقت يمكن لخطط أدوية Medicare، المعروفة أيضًا بخطط الجزء D، الانضمام إليه. كان البرنامج ساري المفعول من عام 2021 إلى عام 2023، ووفقًا لمؤسسة KFF، اختارت أقل من نصف جميع خطط الجزء D المشاركة كل عام.
لكن هذه الخطوة كانت محدودة جدًا مقارنةً بسقف أسعار الإنسولين الذي وضعته إدارة بايدن، والذي يتطلب أن تتقاضى جميع خطط الجزء D مبلغ لا يزيد عن 35 دولارًا شهريًا لجميع منتجات الإنسولين المغطاة. كما يحد هذا السقف من مشاركة التكاليف للإنسولين المغطى بموجب خطط Medicare Part B.
من المحتمل أن تستمر الإدارتان في مراقبة مديري فوائد الصيدلة (PBMs)، وهم الوسطاء في سلسلة توريد الأدوية الذين يتفاوضون على الخصومات مع الشركات المصنعة نيابةً عن خطط التأمين، وفقاً للدكتور ستيفن باتريك، رئيس قسم سياسة وإدارة الصحة بجامعة إيموري.
وقد زادت الضغوط مؤخرًا على PBMs من قبل المشرعين وإدارة بايدن، متهمين إياهم بتحقيق أرباح ضخمة بينما يقومون برفع أسعار الأدوية الموصوفة ويضرون بالمرضى والصيدليات الأمريكية.
تغطية الرعاية الصحية
تعتبر تغطية الرعاية الصحية قضية حاسمة وفي بعض الحالات مسألة حياة أو موت للعديد من الأمريكيين. ستتبع هاريس وترامب نهجين مختلفين تجاهها.
دعمت هاريس خلال حملتها الانتخابية الأولية للرئاسة لعام 2020 نسخةً من مشروع قانون “Medicare للجميع”، والذي سيضع جميع الأمريكيين تحت مظلة Medicare ويقضي فعلياً على التأمين الخاص. ومع ذلك، أشارت حملتها منذ ذلك الحين إلى أنها لن تدعم البرنامج كرئيسة.
لكن هاريس دعمت قانون الرعاية بأسعار معقولة (ACA)، المعروف أيضًا باسم Obamacare منذ أن كانت عضوًا في مجلس الشيوخ، حيث صوتت باستمرار ضد مشاريع القوانين التي تهدف إلى إلغاء الخطة وأكدت التزامها بتعزيزها خلال المناظرة الرئاسية في 10 سبتمبر.
تم تصميم ACA لتوسيع تغطية الصحة لملايين الأمريكيين غير المؤمن عليهم وتنفيذ إصلاحات لسوق التأمين. وقد وسع القانون أهلية Medicaid وألزم الأمريكيين بشراء أو الحصول على تأمين صحي ومنع شركات التأمين من رفض التغطية بسبب حالات صحية موجودة مسبقاً وغيرها من الأحكام.
مددت IRA الدعم المحسن الذي جعل خطط ACA أكثر affordability لملايين الأسر حتى عام 2025 – وهو بند تخطط هاريس لجعله دائم إذا تم انتخابها حسبما أفادت حملتها.
قد تعمل هاريس أيضًا مع الكونغرس لمحاولة توسيع تغطيّة Medicaid في الولايات العشر التي لم توسّعها بموجب ACA ، وفقاً لبعض الخبراء. توفر Medicaid التغطية لـ81 مليون شخص أو أكثر من واحد لكل خمسة أمريكيين ، وفقاً لـKFF .
يعد البرنامج أكبر مصدر للتمويل الفيدرالي للولايات ويغطي المرضى والعائلات ذوي الدخل المنخفض وكذلك أولئك الذين لديهم احتياجات معقدة ومكلفة مثل الأشخاص ذوي الإعاقة والأفراد الذين يعانون التشرد .
لكن إذا سيطر الجمهوريون على فرع واحد حتى ، فإن تعزيز تغطيّة Medicaid سيكون ”أكثر صعوبة بكثير إن لم يكن مستحيلاً” حسبما قال ألتمان لـKFF .
يواجه الديمقراطيون طريقا صعبا للاحتفاظ بأغلبيتهم الضئيلة في مجلس الشيوخ بينما يحاول الجمهوريون التشبث بالسيطرة الضيقة على مجلس النواب .
في غضون ذلك ، قاد ترامب عدة محاولات فاشلة لإلغاء ACA خلال ولايته الأولى . وفي فيديو حملة له في أبريل ، قال ترامب إنه لا يسعى لإنهاء القانون بل يفضل جعله “أفضل بكثير وبأقل تكلفة” رغم أنه لم يقدم أي خطط محددة . وقد تخلى العديد من الجمهوريين عن وعودهم بإلغاء القانون بعد أن أصبح أكثر شعبية في السنوات الأخيرة .
خلال المناظرة التي جرت يوم 10 سبتمبر ، أعاد ترامب تأكيد اعتقاده بأن ACA هو “رعاية صحية رديئة”. لكنه لم يقدم بديلاً للقانون عندما سُئل عن ذلك قائلاً فقط إنه لديه “مفاهيم لخطة”.
لاحظت KFF أن مقترحات ترامب السابقة للاستبدال كانت ستجعل ACA أقل تكلفة للحكومة الفيدرالية لكنها سترفع الأقساط المدفوعة مباشرةً للمرضى وتؤدي إلى زيادة عدد الأمريكيين غير المؤمن عليهم وزيادة المخاطر بالنسبة للولايات .
من المحتمل أن يكون لإدارة ترامب آثار كبيرة على Medicaid بحسب ما ذكر ألتمان .
ومن الجدير بالذكر أن ترامب قد قال إنه لن يقلص الإنفاق لبرنامج Medicare والضمان الاجتماعي ولكن هذا يجعل Medicaid هدفا للتخفيضات الكبيرة حيث يكلف الحكومة الفيدرالية أكثر من 600 مليار دولار سنوياً كما أشار ألتمان .
وقال إن ترامب قد يقوم بإجراء تغييرات أساسية على البرنامج لتقييد التسجيل مثل تحديد عدد السنوات التي يمكن للأشخاص فيها الحصول على تغطيّة Medicaid مدى الحياة .تتناول الحكومة الفيدرالية كيفية تقديم الأموال للولايات من خلال برنامج “المنح الكتلية” لبرنامج Medicaid. يشير هذا إلى توفير الحكومة لمبلغ ثابت من المال للولايات لإدارة وتقديم خدمات Medicaid مقابل مزيد من المرونة وقلة الرقابة.
سحب إدارة بايدن بعض هذه القيود وشجعت على منح استثناءات من شأنها توسيع تغطية Medicaid وتقليل الفجوات الصحية، وهو ما قد تسعى إليه هاريس إذا تم انتخابها، وفقًا للخبراء. ومن المحتمل أن تعيق أغلبية ديمقراطية في مجلس النواب أو مجلس الشيوخ أي تغييرات شاملة يقترحها ترامب على برنامج Medicaid، كما يقول ألتمن. وأضاف: “نظريتي هي أنه إذا احتفظ الديمقراطيون حتى بمجلس واحد في الكونغرس، فإن كل ذلك سيفشل”. ”ستكون هناك مناقشة كبيرة، لكنها ستفشل. برنامج Medicaid كبير جدًا”.
حقوق الإنجاب
يعتبر الإجهاض قضية محورية قد تؤثر على قرارات العديد من الناخبين في هذه الانتخابات. وقد زاد عدد الناخبين في الولايات المتأرجحة الذين يعتبرون الإجهاض كأهم قضية انتخابية لهم منذ الربيع، وفقًا لاستطلاع أجرته صحيفة نيويورك تايمز وكلية سيينا في أواخر أغسطس.
هذه هي أول انتخابات رئاسية تُجرى منذ أن overturned المحكمة العليا حكم Roe v. Wade، الذي أسس الحق الدستوري للإجهاض في الولايات المتحدة عام 1973.
لقد كانت إمكانية الوصول إلى الإجهاض في الولايات المتحدة تتغير بشكل مستمر تقريبًا خلال العامين الماضيين منذ قرار المحكمة، مما منح الحكام والهيئات التشريعية المحافظة القدرة على تقييد الإجراءات داخل ولاياتهم. ووفقًا لتقرير PBS العام الماضي، كان هناك أكثر من 25 مليون امرأة تتراوح أعمارهن بين 15 و44 عامًا تعيش في ولايات حيث توجد قيود أكثر على الإجهاض مقارنة بما كانت عليه قبل حكم المحكمة عام 2022.
قد يبدو مستقبل حقوق الإجهاض مختلفًا تمامًا اعتمادًا على المرشح الذي يتولى المنصب، وفقاً لستاسي لي، أستاذة قانون الصحة والأخلاقيات بمدرسة جونز هوبكنز كاري للأعمال. وهذا يترك رفاهية الإنجاب للعديد من النساء – خاصة ذوات الدخل المنخفض والأشخاص الملونين – معلقةً بين الحبال.
لطالما كانت هاريس مدافعة قوية عن حق الوصول إلى الإجهاض واستغلت الفرصة لتسليط الضوء على ما يعتبره بعض خبراء السياسة الصحية والناخبين آراء ترامب المتطرفة وغير المتسقة غالباً مع الحزب الجمهوري الأوسع نطاقاً.
وقد ألقت باللوم على ترامب الذي عيّن ثلاثة أعضاء ضمن الأغلبية المحافظة بالمحكمة العليا بسبب التراجع عن حكم Roe v. Wade ودعت الكونغرس لتمرير قانون وطني يكرّس حقوق الإجهاض. ولم يكن لدى الديمقراطيين أصوات كافية في الكونغرس لتمرير مثل هذه الحماية تحت إدارة بايدن.
في الشهر الماضي أيضًا ، قالت هاريس إنها تدعم إلغاء قاعدة التعطيل (filibuster) في مجلس الشيوخ الأمريكي لاستعادة الحماية الفيدرالية للإجهاض كما كانت موجودة تحت حكم Roe v. Wade . تتطلب قاعدة التعطيل الحصول على 60 صوتاً لمعظم التشريعات لكي تمر ، مما يجعل الأمر صعباً بالنسبة للمشرعين للموافقة على مشاريع القوانين داخل مجلس شيوخ مقسم بشكل وثيق .
كما قالت لي إن هاريس “كانت مؤيدة قوية” للدفاع عن توفر حبوب الإجهاض ميفيبريستون . وقد واجه الأطباء المناهضون للإجهاض إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) عام 2023 بمعركة قانونية غير مسبوقة حول موافقة الوكالة التي مضى عليها أكثر من عقدين بشأن هذا الدواء .
في يونيو ، رفضت المحكمة العليا بالإجماع التحدي ضد ميفيبريستون وانحازت إلى جانب إدارة بايدن ، مما يعني أن الدواء المستخدم بشكل شائع يمكن أن يبقى متاحا بشكل واسع . كما قامت إدارة الغذاء والدواء بتعديل القيود المفروضة بشأن إجازة الأدوية الخاصة بالإجهاض ، مما سمح لبعض الصيدليات المعتمدة بتوزيع الحبوب .
وفي الوقت نفسه ، اقترح ترامب بشكل غامض أنه لن يستبعد توجيه FDA بسحب الوصول إلى ميفيبريستون . وبعد أيام قليلة فقط ، حاول رفيقه بالترشح السيناتور جي دي فانس من ولاية أوهايو التراجع عن تلك التصريحات .
تبدو تعليقات ترامب وكأنها تحول عن موقفه السابق عندما قال الرئيس السابق خلال نقاش عبر CNN إنه “لن يمنع” الوصول إلى ميفيبريستون .
أثناء فترة ولايته ، قدم ترامب عدة تدابير ضد الإجهاض تشمل قاعدة “التكميم” التي كانت ستجعل العيادات مثل Planned Parenthood غير مؤهلة للحصول على الأموال الفيدرالية إذا قدمت عمليات إجهاضية أو إحالات لها .
كما قال فانس هذا الشهر إن الإدارة المستقبلية لترامب ستقوم بقطع التمويل عن Planned Parenthood .
لكن ترامب أيضًا تردد خلال السنوات القليلة الماضية بشأن سياسة الإنهاءات الحمل, حيث بدا أنه يخفف موقفه لجذب الناخبين المعتدلين والمستقلين أكثر .
وهو يأخذ الفضل فيما حدث لحكم Roe v.Wade لأنه أعاد تشكيل المحكمة, وموقفه الأخير هو أن سياسة الاجهاظ يجب تحديدها بواسطة الولايات . ومع ذلك, فقد عبّر ترامب سابقا هذا العام عن أسفه لأن بعض قوانين الدول تذهب “بعيدا جدا”.
وخلال مقابلة إذاعية مارس, قال إنه سيتناول “فرض حظر وطني” حول عمليات الاجهاد بعد حوالي خمسة عشر أسبوعا للحمل.
لكن مطلع الشهر الحالي , قال إنه لن يدعم فرض حظر اتحادي للاجهاد , مشيرا الى انه سيستخدم حق النقض ضده وأكد دعمه للاستثناءات بحالات الاغتصاب والسفاح ولإنقاذ حياة المرأة الحامل.
“من الصعب العثورعلى اتساق ضمن سياسته ولكن عدم الاتساق ينبغي ان يعزز فكرة ان كل شيء ممكن فيما يتعلق بموقف اكثر تشددا تجاه الاجهاد وحقوق الإنجاب,” قالت لي.
وفي الوقت نفسه , عبر كلٌّ مِنْ هاريس وترامب مؤخرا عن دعمهما للتخصيب خارج الرحم (IVF), وهو نوعٌ مِنْ علاج الخصوبة يُنفذ خارج الجسم داخل مختبر ويشكل حوالي اثنين بالمئة مِنَ الولاداتتعتبر تقنيات الإخصاب في المختبر (IVF) مكلفة للغاية للعديد من الأشخاص ذوي الدخل المنخفض والمتوسط الذين يحتاجون إلى هذه التكنولوجيا لتكوين أسر. أصبحت هذه القضية موضوعًا للحملة الانتخابية بعد أن حكمت المحكمة العليا في ألاباما في فبراير بأن الأجنة المجمدة التي تم إنشاؤها خلال عملية الإخصاب الصناعي يمكن اعتبارها أطفالاً، مما هدد توفر تلك الخدمات في الولاية.
دعا ترامب الحكومة أو شركات التأمين الخاصة إلى دفع تكاليف علاج الإخصاب الصناعي. بينما قالت هاريس إنها ستدافع عن حق كل من الإخصاب الصناعي ووسائل منع الحمل، لكنها لم تحدد كيفية القيام بذلك.
