شخص يحمل لافتة بينما يقف على جانب الطريق بالقرب من مطعم ماكدونالدز حيث تم القبض على المشتبه به في قتل الرئيس التنفيذي لشركة UnitedHealthcare، براين طومسون، الذي تم التعرف عليه باسم لويجي مانجوني، 26 عامًا، في ألتونا، بنسلفانيا، الولايات المتحدة الأمريكية في 9 ديسمبر 2024.
ماثيو هاتشر | رويترز
أدى إطلاق النار المستهدف والقاتل على الرئيس التنفيذي لشركة UnitedHealthcare براين طومسون إلى تدفق كبير من الغضب المكبوت والاستياء تجاه صناعة التأمين، مما أعاد الدعوات للإصلاح وأشعل نقاشًا حول الرعاية الصحية في الولايات المتحدة.
تقريبًا لا يوجد خبير أو مزود خدمات أو مريض يقول إن نظام الرعاية الصحية الأمريكي يعمل كما ينبغي للمرضى. المشكلة تكمن في كيفية تحسينه.
يُتهم لويجي مانجوني بقتل طومسون خارج فندق هيلتون في وسط مانهاتن في 4 ديسمبر أثناء توجهه إلى يوم المستثمر السنوي لشركة والدته، مجموعة UnitedHealth. وقد قال المحققون إن مانجوني كان ناقدًا لـUnitedHealthcare ولصناعة الرعاية الصحية بشكل عام.
أثار القتل سيلًا من المنشورات على وسائل التواصل الاجتماعي تعبر عن تجارب سلبية مع شركات التأمين ومدح مروع وتبرير لقتل طومسون وتهديدات تجاه مديري التأمين الآخرين – مما أشعل إحباطات تراكمت لسنوات. وقد أدان آخرون تلك الردود باعتبارها غير إنسانية بعد وفاة طومسون.
ينفق المرضى الأمريكيون أكثر بكثير على الرعاية الصحية مقارنة بأي مكان آخر في العالم، ومع ذلك فإن لديهم أقل متوسط عمر متوقع بين الدول الكبيرة والغنية وفقًا لمؤسسة كومنولث المستقلة. خلال السنوات الخمس الماضية أيضًا زادت نفقات الولايات المتحدة على أقساط التأمين والمدفوعات المشتركة والأدوية والخدمات الطبية وفقًا للبيانات الحكومية.
يقول العديد من المرضى ومجموعات المناصرة والخبراء إن الصناعة ونظام الرعاية الصحية الأمريكي معيبان أو مفككان تمامًا وغالباً ما يثقلان كاهل الأمريكيين الذين يحتاجون ببساطة إلى الرعاية بتكاليف باهظة وعقبات مرعبة. لكن هناك توافق أقل حول السبب الجذري لمشاكل التأمين وكيفية إصلاح النظام الصحي الأمريكي بالضبط وهو نظام معقد ومتجذر لتقديم الخدمات والعلاجات يكلف البلاد أكثر من 4 تريليون دولار سنويًا.
اعترف بعض الخبراء بأن شركات التأمين تلعب دوراً قيماً ويجب أن تتعامل مع نظام أكبر حيث يتوازن العديد من أصحاب المصلحة بين تقديم الرعاية والدوافع الربحية. كما أشار خبراء آخرون إلى أن شركات التأمين اضطرت للتعامل مع الضغوط التي تواجه أعمالها مثل انخفاض معدلات السداد الحكومية للخطط الخاصة بميديكير وزيادة التكاليف الطبية بين المسجلين في تلك البرامج. تواجه شركة UnitedHealthcare بشكل خاص تداعيات هجوم ضخم بواسطة برامج الفدية الذي استهدف شركتها Change Healthcare التي تعالج المطالبات الطبية.
لكن المرضى ومجموعات المناصرة أكدوا أن قرارات تلك الشركات غالباً ما تأتي على حساب المرضى. يمكن أن تؤدي تحركات شركات التأمين لكبح التكاليف للخدمات غالباً إلى رفض أو تأخير المطالبات وزيادة الأقساط والفواتير غير المتوقعة والتي يمكن أن تترك المرضى دون رعاية وتكون الفرق بين الحياة والموت.
مرضى محبطون بنظام معيّب
تسيطر الشركات الخاصة مثل مجموعة UnitedHealth وCVS Health وCigna على صناعة التأمين الأمريكية وتعمل كمؤسسات ربحية بشكل كبير – بخلاف معظم الدول الغنية الأخرى. وهذا يعني أن الهدف الأساسي للصناعة هو تحقيق الربح عن طريق فرض أقساط على العملاء وإدارة المطالبات لتقليل المدفوعات بينما تمتثل للوائح وترضي العملاء.
هذا يؤدي بشركات التأمين لاستبعاد العناية التي ليست ضرورية طبيًّا أو غير مدعومة بأدلة علمية مما يساعدهم على زيادة هوامش أرباحهم. ولكن يمكن للشركات أيضًا رفض مطالبات معقولة وضرورية مما يمنع المرضى الذين يحتاجون حقًّا للرعاية من الحصول عليها أو يتركهم بمصاريف طبية باهظة.
تشمل التكتيكات تأخير أو رفض مطالبات صحيحة للحدّ من المدفوعات وزيادة الأقساط بطريقة تثقل كاهل المرضى ذوي الدخل المنخفض والأشخاص الملونين بشكل غير متناسب ومتطلبات الموافقة المسبقة والتي تجعل مقدمي الخدمة يحصلون على موافقة شركة تأمين المريض قبل تقديم علاجات معينة. تعتمد شركات التأمين بشكل متزايد على التكنولوجيا بما فيها الذكاء الاصطناعي لمراجعة المطالبات وهو ما قد يؤدي إلى رفض خاطئ للمطالبات أو دفع مبالغ غير صحيحة.
حوالي نصف البالغين المؤمن عليهم يشعرون بالقلق بشأن قدرتهم المالية لتحمل قسط تأمينهم الصحي الشهري وفقاً لاستطلاع مارس الذي أجرته KFFأظهر استطلاع أجرته منظمة بحثية سياسية أن نسبة كبيرة من البالغين الذين لديهم خطط تأمين صحي مدعومة من قبل أصحاب العمل أو تغطية السوق الحكومية يقيّمون تأمينهم على أنه “عادٍ” أو “سيء” فيما يتعلق بتكاليف الأقساط الشهرية والنفقات الشخصية لرؤية الطبيب.
استطلاع منفصل أجرته KFF في عام 2023 أظهر أن ما يقرب من واحد من كل خمسة بالغين قد تم رفض مطالباتهم في العام الماضي. ووفقًا للاستطلاع، فإن الأشخاص الذين استخدموا المزيد من خدمات الرعاية الصحية كانوا أكثر عرضة لرفض مطالباتهم.
لا أحد يعرف بالضبط مدى تكرار شركات التأمين الخاصة لرفض المطالبات، حيث إنها ليست ملزمة عمومًا بالكشف عن تلك البيانات. لكن شركة UnitedHealthcare، التي تعد أكبر شركة تأمين صحي خاصة في الولايات المتحدة والتي حققت أكثر من 281 مليار دولار في الإيرادات العام الماضي، تتعرض بشكل متكرر للانتقادات بشأن كيفية تعاملها مع المطالبات.
على سبيل المثال، قامت UnitedHealthcare العام الماضي بتسوية قضية رفعها طالب مريض بشدة في جامعة بن ستايت الذي زعم أن الشركة رفضت تغطيته للأدوية التي اعتبرها الأطباء ضرورية طبيًا، مما تركه مع فاتورة تزيد عن 800,000 دولار. وقد سلط تحقيق أجراه ProPublica الضوء على الطرق التي استخدمتها UnitedHealthcare لرفض المطالبات، بما في ذلك دفن التقارير الطبية. ومنذ ذلك الحين قامت UnitedHealthcare بتسوية القضية.
كما رفعت عائلات اثنين من العملاء المتوفين الآن دعوى ضد UnitedHealthcare العام الماضي، زاعمة أن الشركة استخدمت خوارزمية معيبة عمدًا لرفض تغطية المرضى المسنين للرعاية الممتدة التي اعتبرها أطباؤهم ضرورية. وفي مستندات المحكمة earlier this year, قالت مجموعة UnitedHealth إنه يجب استبعادها من الدعوى لأن المرضى وعائلاتهم لم يكملوا عملية الاستئناف الخاصة بميديكير للمطالبات.
عبّر بعض الناس عن إحباطهم تجاه ممارسات الشركة على وسائل التواصل الاجتماعي ردًا على وفاة طومسون. كتب أحد مستخدمي إنستغرام في منشور: “تعازيّ خارج الشبكة”. وعلق مستخدم آخر تحت منشور CNBC حول القتل: “آسف ولكن بالطريقة التي يرفضون بها التغطية للمرضى العاديين.. لا تعليق”.
قالت كايتلين دونوفان، المديرة العليا لمؤسسة دعم المرضى والتي تقدم خدمات إدارة الحالات والمساعدات المالية للأمريكيين المصابين بأمراض خطيرة: إن الاحتفال أو تبرير وفاة أي شخص هو أمر “مروع”. لكنها قالت إنه ليس مفاجئاً أن يشعر الناس بالإحباط تجاه نظام الرعاية الصحية.
وأضافت دونوفان: “يريد الناس فقط أن يكون النظام عادلاً”. وتابعت قائلة: “إنهم يريدون دفع مبلغ معقول وأن يتم تغطية رعايتهم الصحية ويريدون القدرة على الوصول إلى ما يصفه لهم مزودو الرعاية الموثوق بهم”.
ما هي الأسباب الجذرية؟
على الرغم من فهم القضايا جيداً ، إلا أنه يصعب تحديد المسؤوليات بين الأطراف المعنية المختلفة.
جادل بعض خبراء الصناعة بأنه يتعين على شركات التأمين التحكم في التكاليف ضمن نظام الرعاية الصحية الحالي. يتم دفع شركات التأمين بشكل أساسي بواسطة أصحاب العمل والوكالات الحكومية ، والتي تحدد العديد من القواعد المتعلقة بالتغطيات المقدمة.
إذا كانت شركات التأمين تدفع كل مطالبة تتلقاها ، فمن المحتمل أن ترتفع الأقساط بشكل كبير ، وفقاً لإيفان سالتزمان ، أستاذ إدارة المخاطر / التأمين والدراسات القانونية والعقارية بكلية الأعمال بجامعة ولاية فلوريدا.
قال سالتزمان: “إذا كنت تريد الحفاظ على أقساط معقولة ، فأنت بحاجة إلى وجود جهة تأمينية تقوم بمراقبة بعض المطالبات المقدمة”. وأقر بأن شركات التأمين ترفض أحيانًا “مطالبات معقولة تمامًا” وليس فقط تلك غير الضرورية أو الاحتيالية.
وأشار إلى أنه يمكن لشركات التأمين أيضًا المساعدة في مراقبة الجهات الفاعلة السيئة داخل نظام الرعاية الصحية مثل بعض الأطباء الذين يحاولون وصف علاجات غير ضرورية للمرضى لزيادة الأرباح.
وقال سالتزمان إن أحد الأسباب الجذرية لمشاكل التأمين هو “عدم تناسب المعلومات” بين شركات التأمين والمرضى. غالباً ما يعرف المرضى المزيد عن مخاطر صحتهم الشخصية مقارنة بشركة التأمين الخاصة بهم ولكن شركة التأمين تعرف غالباً الكثير عن شبكات الرعاية والتفاصيل المتعلقة بالتغطيات.
في مقال رأي نشرته صحيفة نيويورك تايمز يوم الجمعة الماضية – وهي أول تصريحات علنية له منذ إطلاق النار – ألقت الرئيس التنفيذي لمجموعة UnitedHealth آندرو ويتي اللوم أيضًا على نقص الشفافية داخل صناعة التأمین . وقال إن الشركات تحتاج إلى توضيح أفضل لما يتم تغطيته وكيف تُصنع تلك القرارات جنبًا إلى جنب مع أصحاب العمل والحكومات وغيرهم ممن يدفعون تكاليف العلاج .
ومع ذلك دافع ويتي عن الطريقة التي تتخذ بها الشركات قرارات المطالبات قائلاً إن وراء هذه القرارات “مجموعة شاملة ومحدثة باستمرار من الأدلة السريرية تركز على تحقيق أفضل النتائج الصحية وضمان سلامة المرضى”.
لكن دونوفان قالت إن عمود ويتي “لم يكن دقيقاً”. بينما يحتاج نظام الرعاية الصحية إلى مزيدٍ من الشفافية ، قالت دونوفان إن الحل الذي اقترحه ويتي “يضع العبء على عاتق المرضى عندما لا ينبغي أن يكون الأمر كذلك”.
غالباً ما تُكتب سياسات الضمان بلغة تقنية يصعب فهمها . قد يصبح المرضى مرتبكين بشأن ما يتم تغطيته وقد لا يدركون قيود التغطيات حتى يحاولوا تقديم مطالبة .
وتعتقد دونوفان أن القضية الجذرية هي التكلفة – وهو نظام مبني حول تعظيم الأسعار والإيرادات بدلاً من مساعدة المرضى .
على سبيل المثال ، شهد القطاع محدود المنافسة بعد عمليات الدمج وأن نموذج الدفع التقليدي يعوض مقدمي الخدمات بناءً على كل خدمة يقدمونها مما يمكن أن يؤدي إلى علاج زائد وزيادة التكاليف .
كما يُعرف الوسطاء الدوائي المعروف باسم مديري فوائد الصيدلة – الذين يتفاوضون للحصول علي خصومات دوائية نيابةً عن خطط الضمان – بأن لهم تأثير سلبي أيضاً علي أجزاء أخرى بالنظام . فعلى سبيل المثال اتُهِمَ المشرعون وصانعو الأدوية هؤلاء الوسطاء بفرض رسوم أعلى لشركات الضمان مقابل الأدوية مقارنة بما يعوضونه للصيدليات وجني الفرق كأرباح .
واعترفت دونوفان بأن شركات الضمان تحاول التفاوض مع مقدمي الخدمات لتخفيض الأسعار للخدمات والمنتجات . لكنها أشارت إلي أنهم غالبا ما يكونوا أكثر تركيزا علي إدارة تكاليف أعمالهم بدلاًمن الدفاع عن حقوق مرضاهم .
كيف يمكن إصلاح قطاع الصحة؟
لا يتوقع خبراء الصناعة إجراء تغييرات جوهرية لشركات الضمان استجابةً لحادث القتل المذكور أعلاه .
لن تؤدي تغييرات السياسات داخل الشركات وحدها إلي تحسين كبير للرعاية المقدمة للمرضى وفقاً لفير غيدواني مؤسس ومدير تنفيذي لشركة Ansel Health الخاصة به والتي تقدم ضمان مكمل مبسط للأعضاء المشخصين بأكثرمن 13000 حالة صحِّيّة مختلفة .
قال غيدواني إنه سيكون هناك حاجة لإجراء تغييرات هيكلية تشمل القطاع بأسره وهو الأمر الذي سيتطلب جهود تشريعية أصعب وأطول أمداً . قد تكون هذه المهمة صعبة نظرًا لأن الجمهوريين يستعدّون لتولي السيطرة علي كونغرس مقسم بشكل وثيق .لتقليل التكاليف والحواجز التي تواجه المرضى، قال دونوفان إن الحكومة يمكن أن تراقب بشكل أكبر عمليات دمج الرعاية الصحية التي تبتلع مقدمي الخدمات المستقلين. كما قالت إن المشرعين يمكنهم تمرير المزيد من القوانين لحماية المرضى من فواتير سيارات الإسعاف المفاجئة ومعالجة النقص في نظام الرعاية الصحية الذي يؤدي إلى زيادة التكاليف، مثل العرض المحدود لبعض الأدوية أو الأطباء.
يمكن للإدارة القادمة تحت رئاسة الرئيس المنتخب دونالد ترامب أيضًا الدفع نحو مزيد من الشفافية في صناعة الرعاية الصحية، وفقًا لستيفن بارينتي، أستاذ التأمين في مدرسة كارلسون للإدارة بجامعة مينيسوتا. وقد شغل بارينتي منصبين مختلفين في سياسة الصحة خلال الإدارة الأولى لترامب وعمل مباشرة مع طومسون من UnitedHealthcare.
وأشار إلى أنه على سبيل المثال، أصدرت إدارة ترامب قاعدة تتطلب من معظم خطط الصحة المعتمدة على أصحاب العمل ومصدري الخطط الجماعية أو الفردية الكشف عن معلومات الأسعار وتكاليف المشاركة للخدمات والأشياء المغطاة، والتي دخلت حيز التنفيذ في يوليو 2022.
قال بارينتي: “قد يكون هناك ضغط جديد لنشر معدلات الرفض. أود أن تكون شركات التأمين وMedicare شفافة بشأن معدلات الرفض الخاصة بهم”.
حتى تحدث أي تغييرات كبيرة، يمكن للمرضى “حقًا محاولة السيطرة على صحتهم”، كما قال مايكل هنتون، وهو مريض تم تشخيصه بمرض هضمي مزمن يسمى الغاستروباريسيس منذ أكثر من 14 عامًا. وأوضح أن ذلك قد يتضمن تدوين الملاحظات وطرح الأسئلة خلال المواعيد الطبية وتتبع مدفوعات التأمين والتعرف أكثر على الحالة التي يعانون منها واللجوء إلى أطراف ثالثة للمساعدة.
في حالة هنتون، ساعدته مؤسسة المدافع عن المرضى في التنقل عبر تغطية جراحة حاسمة تم رفضها مرتين بواسطة تأمينه.
قال هنتون: ”أجد ذلك مزعجًا وحزينًا للغاية. إنه أمر لا يصدق”. مشيرًا إلى حادث إطلاق النار القاتل الذي وقع في وقت سابق هذا الشهر. “هناك طرق أخرى للتغيير – وقد يبدو ذلك كأن تحاول أن تكون مدافعاً عن نفسك”.
